Employer's report of injury or illness (F-0036)

Pour nous aider à accélérer le traitement de votre demande, veuillez remplir le formulaire de façon aussi complète que possible.

Ce rapport doit être envoyé dès que possible à la Commission de la sécurité et de l’indemnisation des travailleurs. Les employeurs recevront une amende si ce rapport n’est pas remis dans les 3 jours suivant la constatation de la blessure. Le rapport peut être soumis par télécopieur, par la poste ou en personne à nos bureaux.

Les blessures graves (impliquant fractures, perte de conscience, etc.) doivent être signalées à la Commission de la sécurité et de l’indemnisation des travailleurs du Yukon SUR-LE-CHAMP. Téléphonez au 867-667-5450 ou au 1-800-661-0443.

Renseignements sur votre employé(e)

Nom de famille de la personne

Prénom de la personne

Initiale du second prénom

Genre de la personne

Adresse postale de la personne

Quelle est l’adresse domiciliaire de l’employé(e)?

Téléphone à la maison

Quel est le numéro de téléphone de l’employé(e) à la maison?

Téléphone au travail

Est-ce que l’employé(e) a un numéro de téléphone direct au travail?

Courriel

À quelle adresse envoyez-vous vos courriels à l’employé(e)?

Poste de l’employé(e)

Quel est le travail de l’employé(e)?

Nom du superviseur

Qui supervisait l’employé(e)?

Téléphone de l’employeur

Quel est le numéro de téléphone principal de l’entreprise?

Téléphone cellulaire de l’employeur

Y a-t-il un numéro de cellulaire où nous pouvons vous joindre?

Employez-vous régulièrement plus de 20 personnes en période de pointe?

Oui Non

Nom de l’employeur

Quel est le nom de l’employeur?

Ministère (gouvernement du Yukon seulement)

Si vous travaillez pour le gouvernement du Yukon, dans quel ministère êtes-vous?

Adresse postale de l’employeur

Quelle est l’adresse postale complète de l’employeur?

Êtes-vous associé(e), propriétaire ou titulaire de cette entreprise?

Oui Non

Information sur la blessure ou la maladie de l’employé(e)

Date de la blessure ou maladie

Si la lésion est survenue au fil du temps, indiquez la date à laquelle le travailleur/la travailleuse vous a signalé ses problèmes pour la première fois.

Heure

Indiquez la date à laquelle la lésion est survenue.

Quel équipement était utilisé?

Quelle partie du corps a été touchée?

Veuillez préciser s’il s’agit du côté droit ou du côté gauche.

Que s’est-il passé?

Décrivez comment l’employé(e) s’est blessé(e).

Avez-vous des raisons de croire que cette demande d’indemnisation devrait être refusée?

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Quand la lésion ou la maladie a-t-elle été signalée au supérieur immédiat?

Est-ce que l’employé(e) a présenté une demande d’indemnisation?

Non Oui

Ville, localité ou endroit où la blessure est survenue.

Où (lieu où s’est produite la blessure) est-ce que l’employé(e) a été blessé?

Les premiers soins ont-ils été dispensés sur le lieu de travail?

Non Oui

Les lésions sont-elles survenues sur la propriété de l’employeur?

Non Oui

Est-ce que l’employé(e) effectuait des tâches liées à son travail lorsque la lésion est survenue?

This field is required.

Est-ce que le travailleur/la travailleuse a consulté un médecin hors du lieu de travail?

Non Oui

Est-ce que le travailleur/la travailleuse s’est absenté(e) du travail après la date de la blessure ou de la maladie?

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Vérification de la soumission

Votre nom

En guise de signature, veuillez confirmer votre identité.

Votre adresse courriel

Nous enverrons l’accusé de réception de cette soumission à votre adresse courriel.

Votre numéro de téléphoner

Pour faire un suivi, nous aurons besoin de votre numéro de téléphone.

reCAPTCHA

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Signalement d’une blessure ou d’une maladie professionnelle par l’employeur

Renseignements sur votre employé(e)

Information sur la blessure ou la maladie de l’employé(e)

Vérification de la soumission