Employer's report of injury or illness (F-0036)

Pour nous aider à accélérer le traitement de votre demande, veuillez remplir le formulaire de façon aussi complète que possible.

Ce rapport doit être envoyé dès que possible à la Commission de la sécurité et de l’indemnisation des travailleurs. Les employeurs recevront une amende si ce rapport n’est pas remis dans les 3 jours suivant la constatation de la blessure. Le rapport peut être soumis par télécopieur, par la poste ou en personne à nos bureaux.

Les blessures graves (impliquant fractures, perte de conscience, etc.) doivent être signalées à la Commission de la sécurité et de l’indemnisation des travailleurs du Yukon SUR-LE-CHAMP. Téléphonez au 867-667-5450 ou au 1-800-661-0443.

Renseignements sur votre employé(e)

Nom de famille de la personne

Prénom de la personne

Initiale du second prénom

Genre de la personne

Adresse postale de la personne

Téléphone à la maison

Téléphone au travail

Courriel

Poste de l’employé(e)

Nom du superviseur

Téléphone de l’employeur

Téléphone cellulaire de l’employeur

Employez-vous régulièrement plus de 20 personnes en période de pointe?

Oui Non

Nom de l’employeur

Ministère (gouvernement du Yukon seulement)

Adresse postale de l’employeur

Êtes-vous associé(e), propriétaire ou titulaire de cette entreprise?

Oui Non

Information sur la blessure ou la maladie de l’employé(e)

Date de la blessure ou maladie

Heure

Quel équipement était utilisé?

Quelle partie du corps a été touchée?

Que s’est-il passé?

Avez-vous des raisons de croire que cette demande d’indemnisation devrait être refusée?

Quand la lésion ou la maladie a-t-elle été signalée au supérieur immédiat?

Est-ce que l’employé(e) a présenté une demande d’indemnisation?

Non Oui

Ville, localité ou endroit où la blessure est survenue.

Les premiers soins ont-ils été dispensés sur le lieu de travail?

Non Oui

Les lésions sont-elles survenues sur la propriété de l’employeur?

Non Oui

Est-ce que l’employé(e) effectuait des tâches liées à son travail lorsque la lésion est survenue?

Est-ce que le travailleur/la travailleuse a consulté un médecin hors du lieu de travail?

Non Oui

Est-ce que le travailleur/la travailleuse s’est absenté(e) du travail après la date de la blessure ou de la maladie?

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Employer's report of injury or illness (F-0036)

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