Vous devez seulement remplir la demande d’indemnisation si vous réclamez des indemnités au Yukon. La demande doit être soumise dans les 12 mois suivant la lésion ou le décès.

Veuillez prévoir de 30 à 40 minutes pour remplir ce formulaire

Les renseignements fournis dans cette partie nous aideront à déterminer l’admissibilité d’un(e) conjoint(e), d’une personne à charge ou de la succession de la personne décédée à une indemnisation.

« conjoint(e) » désigne une personne avec qui le travailleur/la travailleuse cohabitait le jour du décès de cette dernière, et

(a) soit avec qui le travailleur/la travailleuse était légalement marié(e) à cette date,
(b) soit avec qui le travailleur/la travailleuse cohabitait en couple pendant au moins les 12 mois précédant cette date.

« personne à charge » désigne un membre de la famille du travailleur/de la travailleuse qui dépend entièrement ou partiellement des gains du travailleur/de la travailleuse pour les nécessités de la vie ou qui, n’eut été la lésion professionnelle du travailleur/ de la travailleuse, aurait eu cette dépendance.

« exécuteur/exécutrice testamentaire » ou « administrateur/administratrice de la succession » correspond à la personne désignée par un testament ou par la cour pour gérer la succession du travailleur

Les renseignements fournis sont recueillis aux fins de l’application de la Loi sur la sécurité et l’indemnisation des travailleurs en conformité avec la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée. Pour toute question relative à la collecte de ces renseignements, veuillez contacter l’agent de la protection de la vie privée au 401, rue Strickland, Whitehorse (Yukon) Y1A 5N8, ou téléphonez au 867-667-5642 ou au 1-800-661-0443.